Новые технологии в реабилитации детей с церебральными параличами

Нейрофизиологические исследования, в сочетании с анализом клинической картины детского церебрального паралича (ДЦП), начиная с первых дней жизни и до 18-20 лет, показали, что при ДЦП тяжело страдает функциональная система антигравитации (ФСА) и на этом фоне разворачиваются все основные синдромы заболевания. Так, ребенок с ДЦП в первые месяцы жизни, а многие дети и годы жизни, не удерживают голову при вертикализации тела, не садятся и не удерживаются в вертикальном положении сидя, при стоянии и, тем более, при ходьбе. Характерная для этого заболевания спастичность мышц верхних и нижних конечностей, туловища резко снижается или исчезает в положении лежа и вновь повышается при вертикализации. При этом распределение тонуса происходит по путям нередуцировавшихся тонических лабиринтного (ЛТР) или шейного (СШТР) рефлексов, которые у здоровых детей исчезают уже на втором месяце жизни. Именно под влиянием этих нарушенных рефлексов формируются патологические мышечные синергии, определяющие патологические установки, а затем контрактуры суставов конечностей.

Проведенные нами исследования показали, что ключевой фазой в формировании ЛТР и СШТР является напряжение большой грудной мышцы и некоторых других мышц надплечья, возникающее под влиянием опускания головы на грудь. У больных ДЦП отсутствует или ослаблен рефлекс с головы на шею, под влиянием которого ребенок поднимает голову. Если этого рефлекса нет, то голова постоянно опущена и возникает рефлекс с большой грудной мышцы на мышцы тазового пояса, который и реализуется по путям ЛТР или СШТР [1].

Таким образом, в патогенезе ДЦП выделяются два основных патогенных фактора - нарушенная ФСА и нередуцированные тонические рефлексы. Нейрофизиологические исследования позволили выявить, что у больных ДЦП тяжело страдает вестибулярная система, как важнейший компонент ФСА, имеет место патологическая активность отолитов, контролирующих тоническую активность мышц, одновременно отмечается слабость лабиринтов, контролирующих распределение мышечного тонуса при вертикальной установке тела, произвольных движениях и др. По данным электронейромиографии имеет место нарушение субординационных взаимоотношений в системе «синергист-антагонист», что связано с нарушением супраспинального контроля и собственно внутрисегментарных механизмов. Четко выявляются патологические синергии, формирующие тот или иной патологический двигательный стереотип. Кроме того установлено, что у больных ДЦП имеет место низкая вертикальная устойчивость, особенно при гиперкинетической и атонически-астатической формах (меньше нормы в 10 и более раз), у всех таких пациентов снижена роль зрительного анализатора в контроле вертикальной позы.

Результаты исследований соматосенсорных вызванных потенциалов показали, что у больных ДЦП имеются индивидуальные различия в реактивности афферентов данной модальности на таламо-кортикальном и корково-корковом уровнях, а у части пациентов зафиксированы признаки нарушения соматосенторной афферентации. На основании описанных комплексных исследований детей с церебральными параличами была разработана новая система реабилитации больных при различных формах заболевания с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) [1,2,3]. Метод ДПК заключается в применении специального костюма, представляющего собой продукт космических технологий и позволяющий создавать динамическую продольную нагрузку по оси тела до 40 кгс (392 Н) с помощью специальных тяг-аммортизаторов. Такой лечебный костюм получил название «Гравистат».

Причем с целью предупреждения сложного рефлекторного взаимодействия с большой грудной мышцы в устройство «Гравистат» включен реклинатор, специально сконструированный так, чтобы иметь возможность медленно растягивать большие грудные мышцы, тем самым ослабив, а затем и погасив рефлекс с них на мышцы конечностей. «Гравистат» имеет так же специальные корригирующие бандажи для стоп и поддерживающий корсет на поясницу.

Метод позволяет изменять поток афферентной проприоцептивной импульсации, поступающей в центральную нервную систему (ЦНС), что приводит к нормализации патологических позного и двигательного стереотипов, сформировавшихся в течение всей жизни больного ребенка. В широком плане использование ДПК направлено на коррекцию двигательной и позной патологии, психофизиологических, интеллектуальных и логопедических нарушений.

Многолетние клинические испытания показали высокую эффективность метода ДПК у детей и что особенно важно позволили выявить, что после его курсового применения устраненные тонические рефлексы практически не восстанавливаются или восстанавливаются минимально. Это обеспечивает, в свою очередь, постепенный переход патологических мышечных синергий в физиологические. Четко уменьшается интенсивность контрактур, особенно заметно это в голеностопных суставах, что проявляется устранением или ослаблением эквино-варусной установки стоп и нормализацией, в той или иной степени, площади опоры. Следует отметить, что восстановление моторики и речи у больных ДЦП идет при применении комбинезона «Гравистат» быстрее, чем при использовании ранее использованных моделей лечебных костюмов - «Адели» и др.

После курсового применения ДПК у больных улучшались временные и пространственные характеристики походки, уменьшалось время цикла шага и доля двуопорных периодов, что свидетельствует о появление у таких пациентов возможности длительное время опираться на одну конечность, в то время когда другая находится в периоде переноса. У больных спастической формой ДЦП увеличивались также объемы движений в коленных, голеностопных суставах, нормализовались движения в тазобедренных суставах, за счет уменьшения спастичности мышц и дистонии, увеличения их силы. У больных гемипаретической формой существенно уменьшалась или исчезала временная и пространственная асимметрия походки. При гиперкинетической форме ДЦП исходно увеличенные объемы движений в суставах уменьшались.

При проведении стабилографических исследований в пробе Ромберга и при оптокинетической стимуляции было выявлено, что после применения ДПК у больных всеми формами ДЦП происходит увеличение вертикальной устойчивости и возрастает роль зрительного анализатора в ее контроле [2].

При ДЦП нарушения интеллектуальных функций встречаются более чем в 30% случаев. Было установлено, что в основе снижения интеллекта при ДЦП лежит как сенсорная дисафферентация, так и органическое поражение ассоциативных зон коры мозга [3,4]. С помощью психометрических методов исследований было выявлено улучшение интеллектуальных функций у больных ДЦП после применения ДПК, что возможно за счет формирования новых функциональных связей в головном мозге. Применение ДПК сопровождалось коррекцией афферентного потока нервных импульсов с последующей активацией моторных и ассоциативных зон, а также с изменением межполушарного взаимодействия, что способствует формированию новых функциональных нейронных связей и может лежать в основе улучшения интеллектуальных функций больных детей. Это согласуется с результатами энцефалографических исследований, выявивших временную оптимизацию процессов созревания коры в моторных и ассоциативных отделах головного мозга. При этом у больных в результате применения ДПК наблюдалось уменьшение представленности медленно-волновых колебаний и увеличение ритмов альфа-диапазона в ассоциативных зонах полушарий мозга [3].

Наряду с этим нами было установлено существенное значение аутоиммунных процессов в патогенезе (ДЦП). При этом выявлена особая роль изменений продукции аутоантител к нейроспецифическим белкам (НСБ) в определении механизмов формирования ДЦП и оценке эффективности его комплексной терапии с использованием лечебного костюма «Гравистат». Изучение уровней IgG-аутоантител к антигенам (АГ) основного белка миелина (ОБМ), a-2-гликопротеина и группе белков S-100 в сыворотке крови больных ДЦП позволило установить, что у больных ДЦП частота выявления аутоантител к изученным НСБ в крови больных была увеличена в 2,3 раза, а содержание циркулирующих иммунных комплексов повышалось в 1,7 раза по сравнению с контролем (рТаким образом, метод динамической проприоцептивной коррекции оказывает комплексное воздействие, способствуя коррекции позных, двигательных, интеллектуальных нарушений у больных с детским церебральным параличом.
Семенов А.С., Смирнов И.Е.,
Научный центр здоровья детей Российской АМН